Vorgaben sind die wesentliche Voraussetzung fr Qualitt

Berlin Die Coronapandemie hat ein Schlaglicht auf die Kran­ken­haus­struk­tu­ren in Deutschland geworfen und die Diskussion darber weiter entfacht, wie das System umgestaltet werden sollte. Das Deutsche rzteblatt (D) hat vier Gesundheitskonomen zu den Lehren aus der Pandemie fr den stationren Sektor befragt, unter anderem Reinhard Busse, Leiter des Fachgebiets Management im Gesundheitswesen an der Technischen Universitt Berlin.

Reinhard Busse/ privat

Fnf Fragen an Reinhard Busse, Technische Universitt Berlin

D: War die Bewltigung der Coronapandemie in Deutschland so erfolgreich, weil Deutschland so viele Krankenhausbetten hat?
Busse: Nicht zuletzt durch die Bilder von Bergamo in der italienischen Lombardei und New York ist unter anderem durch die Medien auch in Deutschland der Eindruck entstanden, dass Krankenhuser fr die COVID-19-Epidemie besonders wichtig sind. Dabei wurde bersehen, dass zwar in der Lombardei jeder zweite COVID-19-Patient stationr aufgenommen wurde, in der benachbarten Region Venetien mit ebenfalls hohen Fallzahlen aber nur jeder fnfte, also vier von fnf Patienten ambulant gemanagt wurden.

Dies entspricht auch der Situation in Deutschland, wo nur jeder fnfte infizierte Patient stationr aufgenommen wurde und von diesen wiederum ungefhr jeder dritte auf die Intensivstation.

Dass Deutschland die Situation vergleichsweise gut gemanagt hat, liegt also primr nicht daran, dass die Krankenhuser erfolgreich behandelt haben, sondern dass wir die Patienten, die nicht unbedingt stationr behandelt werden mussten, von den Krankenhusern ferngehalten haben unter anderem erstens durch das Nachverfolgen von Kontaktpersonen und das Testen im ambulanten Sektor, zunchst in Praxen, spter auch hufig in Testzentren (whrend in Frankreich initial etwa 80 Prozent der Tests in Krankenhusern durchgefhrt wurden) und zweitens durch die Behandlung von leichter erkrankten Personen im ambulanten Sektor.

Hier hatte das Robert Koch-Institut in seinem Algorithmus zur Information der rzteschaft gerade noch rechtzeitig einen Schwenk vollzogen: Bis Ende Februar (und noch in der Druckausgabe des Deutschen rzteblatt von Anfang Mrz) wurde nmlich geraten, positiv getestete Personen stationr einzuweisen whrend seitdem eine symptomabhngige Entscheidung empfohlen wird.

Auf dem Hhepunkt der Epidemie (31. Mrz bis 3. April) gab es in Deutschland pro Tag sieben Neuinfektionen pro 100.000 Einwohner (also absolut 6.000 pro Tag). Das ist genau die Zahl, die jetzt als kritischer Wert fr Landkreise definiert wurde. Mit entsprechender zeitlicher Verzgerung haben so die neuen Flle eines Tages zu 1.200 stationren Aufnahmen von COVID-19-Patienten gefhrt (bei 1.400 Akutkrankenhusern also weniger als einer pro Tag) von denen dann maximal 400 pro Tag intensivpflichtig wurden (bei 1.200 Krankenhusern mit Intensivstationen im Durchschnitt also einer alle drei Tage).

Rechnet man ein, dass die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus bei rund zehn Tagen (auf Intensivstation lnger) lag beziehungsweise liegt, ergab das eine Bettennutzung fr COVID-19 von zwei Prozent aller normalen Krankenhausbetten und zehn Prozent der Intensivbetten.

D: Welche Erkenntnisse haben Sie persnlich im Hinblick auf die Struktur der deutschen

Krankenhauslandschaft aus der Coronapandemie gezogen?
Busse: Wie bei jeder anderen schweren Erkrankung sollten nur solche Krankenhuser die Patienten behandeln, die ber die entsprechende technische und personelle Ausstattung verfgen (was wir ja leider bei anderen Krankheiten wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Krebs auch nicht umsetzen).

Wegen der hohen Zahl an Patienten, die beatmungspflichtig werden, kommen nur Krankenhuser mit gengend groen Intensivstationen infrage, da sich der Zustand der Patienten sehr schnell verschlechtern kann und ein Transport in ein anderes Krankenhaus dann nur mit zustzlichen Risiken fr Patient und Personal mglich ist.

Da COVID-19 aber auch eine Multiorgankrankheit ist, sollte die Intensivstation ber entsprechend interdisziplinr orientierte Intensivmediziner verfgen. Da COVID-19-Patienten allerdings auch infektis sind (und andere Patienten per definitionem Risikopatienten fr COVID-19 sind), sollten gengend Krankenhuser ausschlielich fr Nicht-COVID-19-Patienten genutzt werden, um diese nicht unntig zu gefhrden.

Auch wichtig ist: Wir mssen gewisse Grundannahmen hinterfragen. So hat die Politik Krankenhuser immer als im Wettbewerb miteinander befindliche Institutionen betrachtet, die im Prinzip selbst bestimmen knnen, welche Leistungen sie erbringen (und brigens auch, wie viele Schutzmasken sie auf Vorrat kaufen), und nicht als Krankenhaussystem.

Besonders augenfllig war dies, wenn das Kartellamt Fusionen zwischen Krankenhusern untersagt hat, die dem Wohle des Patienten durch bessere Abstimmung, wer was macht, gedient htten, ihm aber weniger Wahl gelassen htten.

D: Wie sollte vor diesem Hintergrund die Krankenhauslandschaft in den kommenden Jahren umgestaltet werden?
Busse: Die Krankenhausversorgung muss knftig endlich von der Bevlkerung her, nicht vom einzelnen Krankenhaus, gedacht werden. Wir wissen, wir haben pro Tag einen Herzinfarkt pro 160.000 Einwohner (das heit 500 in Deutschland) und pro Woche eine neu an Brustkrebs erkrankte Frau pro 60.000 Einwohner (knapp 1.400 in Deutschland).

Ein Herzkatheter sowie rund um die Uhr vorgehaltene Kardiologen brauchen eine bestimmte Anzahl an Patienten ebenso ein Brustkrebszentrum. Kurz gerechnet: Wenn ein solches Zentrum 150 Flle pro Jahr versorgen soll, braucht es ein Einzugsgebiet von 180.000 Einwohnern. Aber auch 150 Flle im Jahr sind nur drei Flle in der Woche, das heit besser wre ein Zentrum pro 300.000 Einwohner.

Und dass eine im Drei-Schicht-Betrieb (365 Tage x 3 Schichten = 1.100 Schichten pro Jahr) zu besetzende Geburtshilfe bei, sagen wir, 220 Geburten, das heit einer Geburt in jeder fnften Schicht, nicht ber die entsprechende Erfahrung bei Komplikationen verfgt (und brigens auch kein attraktiver Arbeitsplatz fr Hebammen ist), sollte eigentlich gar nicht erwhnt werden mssen.

Technische und personelle Vorgaben sowie Mindestmengen sind also die erste wesentliche Voraussetzung fr Qualitt sie sollten verpflichtend vorgegeben sein. Das wrde zu einer Reduzierung der Krankenhauszahlen fhren, aber gleichzeitig zu mehr Qualitt. Und diese geht auch nicht, wie oftmals flschlich unterstellt, zulasten der Zugangszeit.

Bei dieser rechnen wir ja nur den Weg zum Krankenhaus und nicht die zustzliche Zeit bis zur Facharztanwesenheit vor Ort plus der gegebenenfalls notwendigen Verlegung bei Erstaufnahmen in inadquat ausgestatteten Husern.

D: In der Coronapandemie haben Krankenhuser, ber Trgergrenzen hinweg, vielfach

gut und effizient zusammengearbeitet. Wie kann eine solche Kooperation fr die Zukunft

angereizt werden?
Busse: In der Krise wird nun klar, dass Kooperation und Koordination nicht nur erlaubt sein sollten, sondern dringend notwendig sind auf nationaler wie auf internationaler Ebene. So darf etwa nicht vergessen werden, dass die Initiative zum Intensivregister von rztinnen und rzten ausging und nicht von der Politik.

Solche Intensivregister gibt es brigens schon seit langem in Dnemark, Finnland, den Niederlanden, Norwegen, Schweden und dem Vereinigten Knigreich. Es war bisher ja auch ein Unding, dass niemand wusste, in welchem Krankenhaus welche Intensivkapazitten zur Verfgung stehen.

Aber die Kooperation muss natrlich breiter werden, das heit ber Intensivstationen hinausgehen. Es muss endlich abgesprochen (oder vom jeweiligen Ministerium vorgegeben) werden, welches Krankenhaus welche Patienten behandelt und vor allem, welche nicht.

Fr COVID-19 sollten sich an der Spitze ausgewhlte Krankenhuser befinden (dafr bruchte man nicht mehr als zehn), die als Level 1 ber besondere Expertise und Ausstattung (zum Beispiel ECMO) verfgen und die anderen COVID-19 behandelnden Krankenhuser ber telemedizinische Anbindungen untersttzen.

Auf Level 2 bruchte man maximal 400 COVID-19 behandelnde Krankenhuser. Level 3-Krankenhuser, also andere Krankenhuser mit Intensivstationen, wrden sich auf andere Patienten konzentrieren, fr die die Ansteckungsgefahr dementsprechend deutlich geringer wre. Krankenhuser ohne Intensivstationen sollten berhaupt keine Rolle in der COVID-19-Versorgung haben (und eigentlich gar nicht als Akutkrankenhuser bezeichnet werden).

D: Welche Lehren kann man aus der Coronapandemie hinsichtlich der Krankenhausfinanzierung ziehen?
Busse: Krankenhuser werden ja zu Normalzeiten dafr bezahlt, dass sie Patienten behandeln. Auch wenn bestimmte Betten eigentlich nur fr Reservezwecke da sein sollten, bestand so immer der Anreiz, Patienten unntigerweise stationr zu behandeln.

Seit vorigem Jahr ist dieses System bei Notaufnahmen ergnzt worden, um Pauschalen fr das Krankenhaus je nach Stufe, das heit Ausstattung. Seit Mrz dieses Jahres schlie߭lich gibt es die Freihaltepauschalen pro Tag fr jedes nicht benutzte Bett anders als der Name suggeriert also nicht nur fr die Betten, die aktiv freigehalten werden mssen.

In Zukunft brauchen wir alle drei Elemente die Freihaltepauschalen aber nur fr die Betten, die regional auf den Bedarf abgestimmt wirklich freigehalten werden sollen und nur in Husern, die auch Beatmungspltze fr die schwer erkrankte Flle aufweisen.

Wesentlich ist, dass kein Krankenhaus Geld erhalten sollte, das fr die Behandlung eines Patienten gar nicht ausreichend qualifiziert ist also etwa ein Krankenhaus ohne Stroke Unit fr einen Schlaganfallpatienten. Dann kann man auch ber Zuschlge fr besonders gute Qualitt nachdenken, etwa, wenn berdurchschnittlich viele Patienten nach einer Hft-Operation wieder schmerzlos laufen knnen.

Dann wrden wir auch endlich die zumindest vor der COVID-19-Zeit oft zu beobachtenden Indikationsausweitungen begrenzen. © fos/aerzteblatt.de